درسهایی از آنافیلاکسی

پسربچه ۴ ساله بدلیل سرفه آبریزش از بینی گلودرد و تب به درمانگاهی مراجعه می کند.پزشک پس از معاینه برای وی امپول پنی_سیلین تجویز می کند.والدین در همان درمانگاه آمپول را تزریق می کنند و هنگامی که از درمانگاه خارج شده و قصد سوار شدن به خودروی خود را داشتند متوجه می شوند که کودک خشونت صدا پیدا کرده، بد نفس می کشد و خرخر می کند و همچنین دچار کهیر منتشر شده است؛ بلافاصله به درمانگاه باز می گردند.
پزشک برای کودک یک دوز0.2ml آمپول اپی نفرین1/10000 عضلانی تجویز می کند اما کودک پاسخی نمی دهد و دیسترس تنفسی وی شدیدتر می گردد.پزشک تلاش می کند بیمار را اینتوبه نماید که ناموفق بوده کودک سیانوزه می شود و اختلال هوشیاری پیدا می کند.

چندین بار تلاش پزشک برای اینتوباسیون بیمار به جایی نمی رسد وکودک دچار آپنه و افت فشارخون ودر نهایت ایست قلبی می گردد .در این حین آمبولانس اورژانس برای اعزام بیمار به بیمارستان از راه می رسد.

تکنسین بیهوشی به کمک پزشک می آید و با زحمت بسیار بالاخره کودک را اینتوبه می کنند اما تغییری در وضعیت بیمار ایجاد نمی گردد . بیمار به بیمارستان اعزام می شود وتنها ساعاتی بعد با تابلوی DIC در PICU  دچار مرگ می گردد.

نکات مثبت شرح حال:
پزشک درمانگاه با علایم انافیلاکسی آشنا بوده و توانسته مشکل بیمار را تشخیص دهد.
پزشک با داروی اصلی درمان انافیلاکسی اشنا بوده و برای بیمار اپی نفرین تجویز کرده است.

اشتباهات مهلک:
در این بیمار وجود آبریزش از بینی و سرفه به ضرر فارنژیت استرپتوکوکی بوده و لذا بر اساس شرح حال به نظر می رسد به پنی سیلین نیازی نبوده است.
مهمترین عاملی که باعث شده این کودک به کام مرگ برود دوز اشتباه اپی نفرین و اصرار به انجام اینتوباسیون بوده است.همیشه به خاطر داشته باشید در فردی  که بدلیل آنافیلاکسی دچار آنژیوادم حنجره شده است اقدام اصلی و نجاتبخش که روند افزایش آنژیوادم را متوقف میکند ؛ تجویز اپی نفرین با دوز مناسب و تکرار آن  در صورت لزوم است وعدم مصرف یا به تاخیر انداختن اپی نفرین  و تمرکز  بر  انجام اینتوباسیون باعث  پیشرفت آنژیوادم و  از دست رفتن زمان طلایی برای نجات بیمار می گردد.در این بیمار نیز اصرار بر اینتوباسیون و غافل شدن از اپی نفرین سبب بدتر شدن علایم بیمارو ایجاد آپنه کامل و هایپوکسی طول کشیده در بیمار شده است.
دوز اپی نفرین در آنافیلاکسی 0.01 mg/kg از اپی نفرین ۱/۱۰۰۰  است که باید عضلانی در قسمت بالایی و خارجی ران تزریق  گردد اما در مورد این بیمار اگرچه حجم 0.2 ml از اپی نفرین ۱/۱۰۰۰ درست حساب شده  اما بیمار اپی نفرین ۱/۱۰۰۰۰ دریافت نموده است.بنابراین دوز واقعی که به بیمار رسیده در واقع ۱/۱۰ دوز درمانی بوده است ولذا با توجه به شدت واکنش هیچ پاسخی به اپی نفرین نداده است.ضمن انکه  در صورت عدم پاسخ به دوز اول اپی_نفرین همان دوز باید مجددا در عرض پنج تا ۱۵ دقیقه بعد (حد اکثر ۳ دوز عضلانی) تکرار گردد و چناچه پاسخی مشاهده نگردید یا در موارد هایپوتانسیون شدید  اپی نفرین بصورت وریدی تجویز می  گردد که در مورد این کودک این موارد هم رعایت نشده و تمام  تمرکز و تلاش پزشک معطوف به باز کردن راه هوایی از طریق اینتوباسیون بوده در حالی که در همان زمان آنژیوادم در حنجره در حال پیشرفت بوده و اینتوباسیون چنین بیماری حتی توسط افراد بسیار ماهر هم خیلی مشکل خواهد بود.

درسهایی که باید به خاطر بسپریم:
۱)دوز اپی_نفرین را بر اساس mg به خاطر بسپریم و تجویز  کنیم.دوز در آنافیلاکسی:
0.01 mg/kg max 0.5 mg
از اپی نفرین ۱/۱۰۰۰ است که عضلانی در قسمت خارجی قدامی ران تزریق می گردد و این دوز حداکثر تا ۳ مرتبه به فواصل ۵ تا ۱۵ دقیقه قابل تکرار است.
دوز در بالغین همان ۰/۵ mg است.
۲)در مراکز درمانی ایران دو نوع ویال اپی نفرین موجود است:
ویال ۱/۱۰۰۰۰ که دراحیا قلبی کاربرد دارد و وریدی تزریق می گردد .
ویال ۱/۱۰۰۰ که در آنافیلاکسی کاربرد دارد و عضلانی تجویز می شود و همکارانی که به هر دلیل در مطبهای خود تزریقی انجام می دهند باید اپی نفرین ۱/۱۰۰۰ را تهیه و در دسترس داشته باشند .
📌نکته مهم: در جامبگ دارویی  به علت فقدان محلول اپی_نفرین ۱:۱۰۰۰۰ برای ساختن این محلول باید حجم یک آمپول اپی  نفرین ۱:۱۰۰۰ را با استفاده از سرم نمکی یا آب مقطر به ۱۰ سی سی برسانید.

📌نکته : اپی_نفرین در معرض نور و گرما تخریب می گردد بنابراین باید در شرایط مناسب نگهداری شود و از آنجا که دارویی نیست که زیاد مورد استفاده قرار گیرد  تاریخ مصرف دارو را به صورت منظم چک فرمایید تا در شرایط اورژانس‌ از اثر بخشی آن مطمئن باشید.

✍خانم دکتر هما صدری (فوق تخصص آلرژی و ایمونولوژی)